El trastorno de estrés post-traumático (TEPT o PTSD, en sus siglas en inglés) se caracteriza, según el DSM V, «por la aparición de síntomas específicos tras la exposición a un acontecimiento estresante, extremadamente traumático, que involucra un daño físico o es de naturaleza extraordinariamente amenazadora o catastrófica para el individuo».

​El tratamiento convencional para el TEPT consiste una combinación de psicofármacos (Fluoxetina o Sertralina, entre otros) con terapias de exposición o cognitivo-conductual, entre otras. El TEPT también es uno de los principales campo de pruebas de la terapia psicodélica, concretamente en el uso del MDMA asistido con psicoterapia, un proyecto que lidera MAPS en Norteamérica, y que posiblemente convierta esta molécula en el primer psicodélico (‘empatógeno’, sería el término correcto) autorizado en Estados Unidos para uso médico tras la prohibición del LSD en los años 60.

Pero mientras prosigue la fase IV de los ensayos clínicos con MDMA, la ketamina se está mostrando como una alternativa eficaz en el tratamiento del TEPT. A diferencia del MDMA, la ketamina se está administrando ya en España en el campo de la salud mental, en tanto se trata de un compuesto utilizado durante más de 50 años como anestésico y, por tanto, de una seguridad confirmada.

Un nuevo estudio ha analizado datos detallados de imágenes cerebrales de individuos con TEPT crónico que fueron tratados en un ensayo clínico con ketamina. Los resultados sugieren que las mejoras en los síntomas del TEPT que se observaron en el ensayo estaban relacionadas con cambios específicos inducidos por la ketamina en la conectividad entre varias regiones del cerebro.

Los nuevos resultados ofrecen pistas sobre cómo la ketamina puede alterar la función cerebral en el TEPT y también pueden tener implicaciones terapéuticas.

El ensayo aleatorio fue dirigido por la doctora Adriana Feder, de la Facultad de Medicina Icahn de Mount Sinai, con 30 pacientes con TEPT crónico con síntomas de moderados a graves, la mitad de los cuales recibió 6 infusiones de ketamina durante 2 semanas y la otra mitad 6 infusiones del fármaco psicoactivo de control midazolam. Ambos fármacos se han utilizado durante años como anestésicos, aunque en el ensayo se administraron en dosis subanestésicas. El ensayo fue totalmente ciego, ya que ni los participantes ni los médicos sabían qué fármaco se les había asignado aleatoriamente.

En un artículo anterior, el Dr. Feder y sus colegas informaron de que las infusiones repetidas de ketamina durante un periodo de dos semanas redujeron significativamente la gravedad de los síntomas en muchos participantes, al tiempo que ayudaron a reducir los síntomas de depresión que suelen acompañar al TEPT. El fármaco de control utilizado en el ensayo, que tiene efectos ansiolíticos, también se asoció a reducciones de los síntomas del TEPT en algunos participantes, pero fue notablemente menos eficaz en comparación con la ketamina.

Imágenes cerebrales

En el nuevo artículo del equipo se analizaron los datos de imágenes cerebrales funcionales de 21 de los 30 participantes en el ensayo, basándose en los datos de dos sesiones de escaneo, una realizada antes de que comenzara el ensayo y la otra después de que se administraran la mayoría o todas las infusiones de ketamina o el fármaco de control. Estos datos de imagen permitieron al equipo buscar lo que llaman «correlatos neurales» -cambios en la actividad cerebral- de las respuestas a la ketamina y al fármaco de control en los participantes del ensayo.

Las sesiones de imágenes que constituyeron la base de las pruebas del nuevo estudio incluyen escaneos realizados mientras se pedía a los participantes que respondieran a un monitor de ordenador que mostraba caras que representaban diversas emociones. A cada participante también se le realizó un escáner mientras estaba «en reposo», sin realizar ninguna tarea.

Independientemente del fármaco que recibieran los participantes, las mejoras en la gravedad de los síntomas del TEPT estaban relacionadas, según el equipo, con los cambios de conectividad entre las regiones del cerebro previamente identificadas como de actividad anormal en el TEPT. Entre ellas se encontraban dos áreas corticales: el córtex prefrontal ventromedial (vmPFC) y el córtex cingulado anterior dorsal/rostral (d/rACC), así como áreas de procesamiento de emociones como la amígdala y la parte anterior de la ínsula.

Los cambios observados en la conectividad de estas áreas se produjeron principalmente cuando se pidió a los participantes que respondieran a «rostros emocionales» durante las sesiones de exploración, en concreto, a rostros ambiguos o neutros y a los que mostraban emociones negativas, como el miedo.

Mecanismo de acción de los fármacos

El equipo postula un mecanismo específico de los fármacos que puede inducir cambios en la conectividad entre el vmPFC y la amígdala tras el tratamiento. Las mejoras en los síntomas con ambos fármacos estaban relacionadas con la disminución de la excitación de los circuitos que van de la amígdala al vmPFC durante la visualización de las caras emocionales. Sin embargo, sólo se observó un tipo de cambio en la conectividad en los participantes cuyos síntomas disminuyeron tras los tratamientos con ketamina: una mayor inhibición «descendente» de la amígdala, ejercida por el vmPFC.

Esta última observación lleva al equipo a proponer que una disminución de la intensidad de la respuesta de amenaza y/o una mejora del aprendizaje para extinguir las respuestas de miedo basadas en la memoria pueden ser responsables de las disminuciones observadas en la gravedad de los síntomas del TEPT tras el tratamiento con ketamina.

La mayor tasa de respuesta observada en el ensayo entre los participantes del grupo de ketamina en comparación con los que recibieron el fármaco de control, así como el mayor tiempo, de media, hasta la recaída de los síntomas, podría deberse, según sugirió el equipo, a la capacidad de la ketamina para aumentar la plasticidad neuronal en los circuitos cerebrales asociados a la persistencia de los síntomas. Esto se ha propuesto en otras investigaciones sobre el mecanismo de la ketamina.

Si las respuestas menos intensas a las amenazas o la mejora del aprendizaje de la extinción del miedo contribuyen de hecho a la mejora de los síntomas del TEPT relacionada con la ketamina, sugiere el Dr. Feder, esto apuntaría al beneficio potencial de combinar el tratamiento farmacológico del TEPT crónico con formas de psicoterapia que podrían funcionar en parte a través del aprendizaje de la extinción del miedo.

Incidencia del PTSD

Se estima que el 4,4% de los adultos españoles sufren de TEPT, una patología que afecta mucho más a las mujeres (6,2%) que a los hombres (2,5%). En Estados Unidos, el estrés post traumático afecta al 3,6% de la población, siendo también las mujeres más afectadas (8%), un ratio que duplica al de los varones.

Enlaces de interés:

–‘Imaging Analysis Suggests How Ketamine Treatment Might Have Helped Reduce Chronic PTSD Symptoms in Trial Subjects’, BBR Foundation, 4 de abril de 2022.

–‘Tratamiento de la depresión mayor con ketamina’, Clínicas Cita.

–‘El nuevo amanecer de la Medicina Psicodélica’, BMed, 25 de octubre de 2021.

-Más sobre la ketamina en nuestra sección Medicina Psicodélica.